ЗАТВЕРДЖЕНО 
                                      Наказ Міністерства охорони 
                                      навколишнього природного 
                                      середовища України 
                                      12.06.2008  N 302 

          Міністерство охорони навколишнього природного 
                        середовища України 
 

                        СПЕЦІАЛЬНИЙ ДОЗВІЛ 
                     на користування надрами 
 

 Реєстраційний номер 

 Дата видачі          від                                     року 

                                    (зазначається дія: 
                      надано, переоформлено, продовжено строк дії, 
                                     надано дублікат) 

 Підстава надання: 
                                      (зазначається: 
                        дата, номер протоколу Міжвідомчої робочої 
                        групи з питань надрокористування або дата, 
                          номер розпорядження Кабінету Міністрів 
                        України та дата, номер наказу Мінприроди) 

 Вид користування 
 надрами: 
                          (зазначається: відповідно до пункту 5 
                         Порядку надання у 2008 році спеціальних 
                             дозволів на користування надрами, 
                            затвердженого постановою Кабінету 
                         Міністрів України від 27.02.2008 N 273) 

 Відомості про ділянку 
 надр, що надається 
 у користування: 
                                      (зазначається: 
                           повна назва родовища, назва ділянки, 
                             геологічних територій відповідно 
                         до державного балансу запасів корисних 
                                     копалин України) 

Географічні координати:            Т.1    Т.2    Т.3    Т.4    Т.5 
                             ПШ 
                             СхД 
                                   Т.6    Т.7    Т.8    Т.9   Т.10 
                             ПШ 
                             СхД 

 Місцезнаходження: 
 Адміністративна область: 
 Адміністративний район: 
 Прив'язка на місцевості: 
                                    (зазначається: відповідно 
                               до адміністративно-територіального 
                                устрою України напрямок, відстань 
                               від найближчого населеного пункту, 
                             залізничної станції, природоохоронних 
                                             об'єктів) 

 площа об'єкта, території: 
                                (зазначається в одиницях виміру) 

 обмеження щодо глибини 
 використання (у разі 
 потреби) 

 Вид корисної копалини: 
                             (зазначається відповідно до переліків 
                              корисних копалин загальнодержавного 
                             та місцевого значення, затвердженого 
                             постановою Кабінету Міністрів України 
                                 від 12 грудня 1994 року N 827) 

 Загальна кількість 
 запасів на час надання 
 спеціального дозволу 
 на користування надрами: 
                               (основні, супутні, одиниця виміру, 
                                      категорія, кількість, 
                                 (зазначається у разі потреби) 

 Ступінь освоєння надр: 
                                (експлуатація, не розробляється, 
                                         законсервоване) 

 Відомості про 
 затвердження (апробування) 
 запасів корисної копалини: 
                                 (дата, номер протоколу органу, 
                              який його видав, у разі видобування) 

 Мета користування надрами: 
 Джерело фінансування робіт: 
                              (зазначається джерело надходження 
                            грошових коштів на роботи, які будуть 
                                проводитись надрокористувачем 
                                під час користування надрами 
                                  (державні або недержавні) 
 Особливі умови: 
                                (зазначаються особливі умови 
                            користування надрами, які необхідно 
                            виконувати надрокористувачу під час 
                                    користування надрами) 

 Відомості про власника: 
 найменування для юридичної 
 особи або прізвище, ім'я 
 та по батькові для 
 фізичної особи 
 ідентифікаційний код 
 (номер) 

 Місцезнаходження 

 Відомості про погодження 
 надання спеціального 
 дозволу на користування 
 надрами: 
                            (зазначається дата та номер документа, 
                               яким погоджено, та назва органу, 
                                        який погодив) 

 Строк дії спеціального 
 дозволу на користування 
 надрами: 
                              (зазначається цифрами та словами, 
                                      кількість років) 

 термін дії спеціального 
 дозволу на користування 
 надрами: 
                            (зазначається цифрами та словами дата 
                             у разі переоформлення, продовження 
                                        строку дії) 

 Відомості про погодження 
 особливого режиму 
 проведення робіт у разі 
 користування надрами 
 континентального шельфу 
 та виключної (морської) 
 економічної зони України: 
                            (зазначається дата та номер документа, 
                               яким погоджено, та назва органу, 
                                        який погодив) 

                              (зазначається дата та номер угоди 
                               про умови користування надрами) 

 Особа, уповноважена 
 підписати спеціальний 
 дозвіл на користування 
 надрами: 
 посада 
 прізвище, ім'я та 
 по батькові 
 підпис 
 печатка Мінприроди 

 Голова Державної 
 геологічної служби                                      Д.Мормуль