ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони навколишнього природного середовища України 
06.08.2010 № 321

	
Міністерство охорони навколишнього природного середовища України

	
Спеціальний дозвіл
на користування надрами	
Реєстраційний номер:		
Дата видачі:	від				року	
		
	(зазначається дія:
надано, переоформлено, продовжено строк дії, 
надано дублікат)
	
Підстава надання:		
	(зазначаються дата, номер
протоколу Міжвідомчої робочої групи з питань надрокористування,
або розпорядження Кабінету Міністрів України,
або протоколу Міжвідомчої комісії з організації укладення та виконання угод про розподіл продукції,
або протоколу Міжвідомчої комісії з питань надрокористування,
або протоколу аукціонного комітету, договору 
купівлі-продажу
та наказу Міністерства охорони навколишнього природного середовища України)
	
Вид користування
надрами:		
	(зазначається відповідно до 
статті 14 Кодексу України про надра 
та пункту 5 Порядку надання у 2010 році спеціальних дозволів на користування надрами, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 червня      2010 року № 596)
	
Відомості про ділянку надр, що надається у користування:		
		
	(зазначаються
повна назва родовища, ділянки, геологічних територій відповідно до державного балансу запасів корисних копалин України)
	
Географічні координати: 		Т.1	Т.2	Т.3	Т.4	Т.5	
	ПШ						
	СхД						
		Т.6	Т.7	Т.8	Т.9	Т.10	
	ПШ						
	СхД						
Місцезнаходження:		
Адміністративна область:		
Адміністративний район:		
Прив’язка на місцевості:		
	(зазначаються відповідно до
адміністративно-територіального устрою України напрямок, відстань від найближчого населеного пункту, залізничної станції, природоохоронних об’єктів)
	
Площа об’єкта, території:		
	(зазначається в одиницях виміру)
	
Обмеження щодо глибини використання (у разі потреби)		

Вид корисної копалини:		
	(зазначається відповідно до 
переліків корисних копалин загальнодержавного та місцевого значення, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 12 грудня 1994 року № 827)
	
Загальна кількість запасів на час надання спеціального дозволу на користування надрами:		
	(основні, супутні, одиниця виміру, категорія, кількість, (зазначається у разі потреби))
	
Ступінь освоєння надр:		
	(розробляється, не розробляється
(зазначається у разі видобування))
	
Відомості про затвердження (апробування) запасів корисної копалини:		
	(дата, номер протоколу органу, який його видав,
у разі видобування)
	
Мета користування 
надрами:		
Джерело фінансування робіт:		
	(зазначається 
джерело надходження грошових коштів на роботи, які будуть проводитись надрокористувачем під час користування надрами (державні або недержавні))
	
Особливі умови:		
	(зазначаються
особливі умови користування надрами, які необхідно виконувати надрокористувачу під час користування надрами)

Відомості про власника:		
Найменування - для юридичної особи або фізичної особи - підприємця, прізвище, ім’я, по батькові - фізичної особи:
		
Ідентифікаційний код (номер):
		
Місцезнаходження:
		
Відомості про погодження надання спеціального дозволу на користування надрами:
		
	(зазначаються
найменування органу, який погодив,
дата та номер документа про погодження)
	
Строк дії спеціального дозволу на користування надрами:				
	(зазначається
цифрами та словами кількість років)	
Термін дії спеціального дозволу на користування надрами:		
	(зазначається
цифрами та словами дата
у разі переоформлення,
продовження строку дії,
внесення змін)	
		
Угода про умови користування ділянкою надр є невід'ємною частиною спеціального дозволу на користування надрами і визначає умови користування ділянкою надр:		
	(зазначаються
дата та номер угоди про умови користування надрами)
	
Особа, уповноважена підписати спеціальний дозвіл на користування надрами: 	

	
Посада:		
Прізвище, ім’я та по батькові:		
Підпис:		
Печатка Мінприроди:		

В.о. Голови
Державної геологічної служби                                       Л.М. Гончарук